陸上貨物運送事業労働災害防止協会
安全衛生図書・用品申込書
受注番号 № 申込年月日 平成　　　年　　　月　　　日　（　　曜日）
申　込　者　名　　　　（会社名または個人様名） 　
担 当 者 氏 名 　
お支払い方法 　　　　　　□前払い　　　　□代金引換　　　　　　　　（お支払い方法を選択してください）
住　　　　　所  　〒　　　　- 　
　
電　話　番　号 　　　　　 F A X 番 号 　
品　　　名 数　　　量

 ①

 　 　

 ②

 　　　 　

 ③

 　 　

 ④

 　 　

 ⑤

 　 　

通 信 欄

（送付先等が異なる場合等の要望をご記入ください）

 　
処　　理　　欄
発送年月日 平成 　　　年　　　月　　　日 発送方法 宅配・メール便・代引
申 込 形 態 FAX・郵送・電話・来会 発 送 料 　
整 理 区 分 完　・　未 受付者氏名 　 確認者氏名 　

〔注〕

 ①　太線枠内をご記入ください。 　 　
　 ②　電話番号もお忘れなくご記入ください。
　 ③　お支払い方法は、前払いまたは代金引換となります。お申込みいただいた後、
　 　 当協会から「発送料込みの総合計額」及び「お支払い先」をご連絡いたします。
　 　 　図書・用品の発送は、入金確認後または代金引換での発送となります。
　 　 　なお、配達所要期間は、地域により異なります。 　 　
　 ④　通信欄には、発送先及び梱包方法等について要望があればご記入ください。
　 ⑤　お申し込みは、日数の余裕をもってご注文ください。    
　　　 ⑥　陸上貨物運送事業労働災害防止協会 本部　 　 　
　 　　　TEL 03-3455-3857　FAX 03-3453-7561 　 　
　 ⑦　図書・用品の到着後、品名と数量をご確認ください。